Özel Sağlık Sigortalarının satışından başlayıp yenilemesi gelene kadar ki hatta ve hatta 5. yıl yenilemesinde bile gündem de olan tartışma konusu; Provizyon

Özel sağlık sigortası olan bir kişinin (tamamlayıcı sağlık sigortası da dahil) poliçesini kullanması aslında sigortayı ilk satın aldığı andan itibaren başlar.

Kişi hastaneye gittiği zaman kullanabileceği iki ana teminat yapısı vardır;

• Ayakta tedaviler
• Yatarak tedaviler

İlk hastaneye giriş yaptığı esnada ilgili doktorun veya polikliniğin bankosunda kaydını özel sigortası üzerinden açtırır ve doktorun odasına girer. Doktor muayene ederken aşağıdaki soruları sorar;

• Şikayetiniz nedir?
• Şikayetiniz ne zamandan beri devam etmektedir?
• Daha önce bu şikayetiniz ile ilgili tedavi oldunuz mu? (ilaçlı tedavi, yatarak tedavi, ameliyat vb.)
• Kronik bir rahatsızlığınız var mı?
• Sürekli kullandığınız ilaç var mı?

Bu soruları siz cevaplarken doktorda bilgisayardan sizin adınıza “Hasta Bilgi Formu” doldurur ( İnternetten nasıl bir form olduğunu bulabilirsiniz) ve o formu muayeneniz sonunda bankodaki görevlilere forward eder. Bankodaki görevliler de o formu sigorta şirketine yollar ve size “5 dakika istirahat edin bizde onayınızı alalım” derler.

Sigorta şirketi, sizin için hastanenin yapmış olduğu başvuruyu onaylayıp onaylamayacağını doktorun doldurduğu hasta bilgi formuna göre değerlendirir. Eğer ki sigortanın özel şartlarına göre doktorun doldurduğu hasta bilgi formunda sıkıntılı bir konu yoksa işleminiz onaylanır ama eğer ki özel şartlara uymayan bir konu varsa provizyonunuz ret edilir. Temel ret sebepleri;

• Poliçe öncesi rahatsızlık : Şikayet başlangıç tarihinin sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanması.
• Bekleme süresine giren rahatsızlıklar: TSS’de 3 ay ÖSS’de 12 bekleme süresine giren rahatsızlıklardan herhangi bir tanesine takılmanız.
• Kapsam dışı maddelere giren rahatsızlıklar: Sigorta özel şartlarında ödenmeyen bir madde örn. Diş tedavisi, estetik, tüp bebek vb.
• Tanı uyumsuzluğu : Doktorun koyduğu tanı ile istediği tahlil-tetkiklerin uyumsuz olması.

Özel Sağlık Sigortalarında muayenenin onayı doktora muayene olduktan sonra doktorun doldurduğu hasta bilgi formuna göre sonradan alınır, tahlil-tekiklerin onayı ise yaptırmadan önce alınır.

Bu işlemler yapılırken yapılacak her bir işlemde banko görevlileri sizden sigortanın ödememe ihtimaline karşı yazılı onay almak zorundadır. Sizin onayınız alınmadan yapılan ve sonradan sigorta şirketinin “RET” ettiği bir provizyonun ödemesini hastane sizden alamaz yasal olarak böyle bir hakkı yoktur. Yatarak tedavi provizyon süreçlerini bir sonraki yazımda paylaşacağım keyifli okumalar.